Pengertian Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial.
Diagnosis keperawatan ini bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
Nah, sebagai seorang perawat, kita diharapkan untuk memiliki rentang perhatian yang luas terhadap berbagai respon yang dilakukan oleh klien, baik pada saat klien sakit maupun sehat.
Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan yang dialami klien. Sehingga, diharapkan perawat mampu menangkap dan berfikir kritis dalam merespon perilaku tersebut.
Masalah kesehatan mengacu pada kepada respon klien terhadap kondisi sehat-sakit, sedangkan proses kehidupan mengacu kepada respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang kehidupannya dimulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan intervensi keperawatan . (Referensi : Christensen & Kenney, 2009; McFarland & McFarlane, 1997; Seaback, 2006).
Klasifikasi Diagnosis Keperawatan
International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan International Classification for Nursing Practice (ICNP).
Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan saja.
Lebih dari itu, sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi-terminologi keperawatan yang digunakan diberbagai negara diantaranya seperti ;
- Clinical Care Classification (CCC),
- North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
- Home Health Care Classification (HHCC),
- Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT),
- International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF),
- Nursing Diagnosis System of the Centre for Nursing Development and Research (ZEFP)
- Omaha System.
(Referensi : Hardiker et al, 2011, Muller-Staub et al, 2007; Wake & Coenen, 1998)
ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori, yaitu Fisiologis, Psikologis, Perilaku, Relasional dan Lingkungan (Wake & Coenen, 1998).
Kategori dan subkategori tersebut dapat dilihat pada gambar dibawah ini.
Jenis Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu Diagnosis Negatif dan Diagnosis Positif.
1. Diagnosis Positif
Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan istilah Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005).
2. Diagnosis Negatif
Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sakit atau beresiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan.
Diagnosis ini terdiri dari Diagnosis Aktual dan Diagnosis Resiko.
Berikut penjabaran lengkap mengenai macam-macam diagnosis tersebut diatas (Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013).
A. Diagnosis Aktual
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan.
Tanda atau gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien secara langsung.
B. Diagnosis Resiko
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien beresiko mengalami masalah kesehatan.
Dalam penegakan diagnosis ini, tidak akan ditemukan tanda/gejala mayor ataupun minor pada klien, namun klien akan memiliki faktor resiko terkait masalah kesehatan yang mungkin akan dialaminya dikemudian hari.
C. Diagnosis Promosi Kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal.
Komponen Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan memiliki 2 kompinen utama, yaitu Masalah (Problem) atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik.
1. Masalah (Problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya.
Label diagnosis ini terdiri dari Deskriptor atau penjelas dan Fokus Diagnostik.
Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu fokus diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang digunakan dalam diagnosis keperawatan diuraikan melalui gambar dibawah ini.
2. Indikator Diagnostik
Indikator diagnostik terdiri dari penyebab, tanda/gejala, dan faktor resiko dengan uraian sebagai berikut.
a. Penyebab (Etiology)
Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi ini dapat mencakup 4 kategori, yaitu;
- Fisiologis, Biologis atau Psikologis,
- Efek Terapi/Tindakan,
- Situasional (lingkungan atau personal)
- Maturasional
b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)
Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik. Sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil anamnesis atau pengkajian.
Tanda/gejala ini dikelompokan menjadi 2 kategori, yaitu:
- Tanda/Gejala Mayor: Ditemukan sekitar 80% – 100% untuk validasi diagnosis.
- Tanda/Gejala Minor: Tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis.
c. Faktor Resiko (Risk Factor)
Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien dalam mengalami masalah kesehatan atau proses kehidupannya. Indikator diagnosis ini akan berbeda-beda pada masing-masing macam jenis diagnosis.
- Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri dari penyebab dan tanda/gejala.
- Pada diagnosis resiko, tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala, melainkan hanya faktor resiko saja.
- Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/gejala yang menunjukan kesiapan klien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal.
Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan
Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) adalah suatu proses yang sistematis yang terdiri dari 3 tahap yaitu, analisis data, identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.
Untuk perawat profesional yang telah berpengalaman, proses ini dapat dilakukan secara simultan. Namun untuk perawat yang belum memiliki pengalaman yang memadai, setidaknya diperlukan latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara sistematis.
Proses penegakan diagnosis keperawatan diuraikan sebagai berikut;
1. Analisis Data
Tahap pertama dalam proses penegakan diagnosis keperawatan adalah Analisis data yang dilakukan dengan tahapan sebagai berikut ini.
a. Bandingkan data dengan nilai normal/rujukan
Data-data yang didapatkan dari pengkajian, bandingkan dengan nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna, baik tanda/gejala mayor ataupun tanda/gejala minor.
b. Kelompokkan data
Tanda/gejala yang dianggap bermakna, dikelompokan berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi;
- respirasi,
- sirkulasi,
- nutri/cairan,
- eliminasi,
- aktivitas/istirahat,
- neurosensori,
- reproduksi/seksualitas,
- nyeri/kenyamanan,
- integritas ego,
- pertumbuhan/perkembangan,
- kebersihan diri,
- penyuluhan/pembelajaran
- interaksi sosial, dan
- keamanan/proteksi.
Proses pengelompokan data ini dapat dilakukan baik secara induktif, dengan memilah dara sehingga membentuk sebuah pola, atau secara deduktif, menggunakan kategori pola kemudian mengelompokan data sesuai kategorinya.
2. Identifikasi Masalah
Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama mengidentifikasi masalah, mana masalah yang aktual, resiko dan /atau promosi kesehatan.
Pernyataan masalah kesehatan ini merujuk pada label diagnosis keperawatan yang sebelumnya telah dibahas diatas.
3. Perumusan Diagnosis Keperawatan
Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis keperawatannya. Terdapat 2 metode perumusan diagnosis, yaitu;
a. Penulisan 3 Bagian (3 Parts Format)
Metode penulisan ini terdiri dari Masalah, Penyebab dan Tanda/Gejala dan hanya dilakukan pada diagnosis aktual saja.
Formulasi diagnosis keperawatan penulisan 3 bagian adalah sebagai berikut:
Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/Gejala
Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d dan frase ‘dibuktikan dengan’ dapat disingkat d.d.
Contoh Penulisan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dispnea dan gelisah.
b. Penulisan 2 Bagian (2 Parts Format)
Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis resiko dan diagnosis promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut:
(1) Diagnosis Resiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Resiko
Contoh Penulisan:
Resiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun.
(2) Diagnosis Promosi Kesehatan
Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala
Contoh Penulisan:
Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien mengatakan ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal.
Daftar Diagnosis Keperawatan sesuai Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
- Ansietas : Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
- Berat Badan Lebih : Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin.
- Berduka : Respon psikososial yang ditunjukan oleh klien sebagai akibat dari kehilangan, baik kehilangan orang, objek, fungsi, bagian tubuh atau hubungan.
- Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif : Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
- Defisit Kesehatan Komunitas : Terdapat masalah kesehatan atau faktor risiko yang dapat menganggu kesejahteraan pada suatu kelompok.
- Defisit Nutrisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhikebutuhan metabolisme.
- Defisit Pengetahuan : Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
- Defisit Perawatan Diri : Ketidakmampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
- Diare : Pengeluaran feses yang sering. Lunak dan tidak berbentuk.
- Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
- Disfungsi Seksual
- Disorganisasi Perilaku Bayi
- Disrefleksia Otonom
- Distres Spiritual
- Gangguan Eliminasi Urin
- Gangguan Citra Tubuh
- Gangguan Identitas
- Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
- Gangguan Interaksi Sosial
- Gangguan Komunikasi Verbal
- Gangguan Memori
- Gangguan Menelan
- Gangguan Mobilitas Fisik
- Gangguan Persepsi Sensori
- Gangguan penyapihan Ventilator
- Gangguan Pertukaran Gas
- Gangguan Pola Tidur
- Gangguan Proses Keluarga
- Gangguan Rasa Nyaman
- Gangguan Sirkulasi Spontan
- Gangguan Tumbuh Kembang
- Gangguan Ventilasi Spontan
- Harga Diri Rendah Kronis
- Harga Diri Rendah Situasional
- Hipervolemia
- Hipovolemia
- Hipertermia
- Hipotermia
- Ikterik Neonatus
- Inkontinensia Fekal
- Inkontinensia Urin Berlanjut
- Inkontinensia Urin Berlebih
- Inkontinensia Urin Fungsional
- Inkontinensia Urin Refleks
- Inkontinensia Urin Stres
- Inkontinensia Urin Urgensi
- Intoleransi Aktivitas
- Isolasi Sosial
- Keletihan
- Keputusasaan
- Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
- Ketidakberdayaan
- Ketidakmampuan Koping Keluarga
- Ketidaknyamanan Pasca Partum
- Ketidakpatuhan
- Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
- Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
- Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan
- Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
- Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
- Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
- Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
- Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
- Kesiapan Peningkatan Nutrisi
- Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
- Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
- Kesiapan Peningkatan Tidur
- Kesiapan Persalinan
- Konfusi Akut
- Konfusi Kronis
- Konstipasi
- Koping Defensif
- Koping Komunitas Tidak Efektif
- Koping Tidak Efektif
- Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
- Menyusui Efektif
- Menyusui Tidak Efektif
- Nausea
- Nyeri Akut
- Nyeri Kronis
- Nyeri Melahirkan
- Obesitas
- Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
- Penampilan Peran Tidak Efektif
- Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
- Penurunan Curah Jantung
- Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
- Penurunan Koping Keluarga
- Penyangkalan Tidak Efektif
- Perfusi Perifer Tidak Efektif
- Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko
- Perilaku Kekerasan
- Perlambatan Pemulihan Pasca Bedah
- Pola Nafas Tidak Efektif
- Pola Seksual Tidak Efektif
- Resiko Alergi
- Resiko Aspirasi
- Resiko Berat Badan Lebih
- Resiko Bunuh Diri
- Resiko Cedera
- Resiko Cedera Pada Ibu
- Resiko Cedera Pada Janin
- Resiko Defisit Nutrisi
- Resiko Disfungsi Motilitas Gastroontestinal
- Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
- Resiko Disfungsi Seksual
- Resiko Disorganisasi Perilaku Bayi
- Resiko Distres Spiritual
- Resiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
- Resiko Gangguan Perkembangan
- Resiko Gangguan Perlekatan
- Resiko Gangguan Pertumbuhan
- Resiko Gangguan Sirkulasi Spontan
- Resiko Harga Diri Rendah Kronis
- Resiko Harga Diri Rendah Situasional
- Resiko Hipotermia Perioperatif
- Resiko Hipovolemia
- Resiko Hipovolemia
- Resiko Ikterik Neonatus
- Resiko Infeksi
- Resiko Intoleransi Aktivitas
- Resiko Inkontinensia Urin Urgensi
- Resiko Jatuh
- Resiko Kehamilan Tidak Dikehendaki
- Resiko Ketidakberdayaan
- Resiko Ketidakseimbangan Cairan
- Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
- Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
- Resiko Konfusi Akut
- Resiko Konstipasi
- Resiko Luka Tekan
- Resiko Mutilasi Diri
- Resiko Penurunan Curah Jantung
- Resiko Perdarahan
- Resiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
- Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
- Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
- Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
- Resiko Perilaku Kekerasan
- Resiko Perlambatan Pemulihan Pasca Bedah
- Resiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
- Resiko Syok
- Resiko Termoregulasi Tidak Efektif
- Retensi Urin
- Sindrom Pasca Trauma
- Termoregulasi Tidak Efektif
- Waham
Referensi:
- PPNI (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
- Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Msn, R. N., Makic, M. B. F., Martinez-Kratz, M., & Zanotti, M. (2019). Nursing Diagnosis Handbook E-Book: An Evidence-Based Guide to Planning Care. Mosby.
- Carpenito-Moyet, L. J. (2006). Handbook of nursing diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins.
8 Comments
Pingback: Defisit Pengetahuan - Diagnosis Keperawatan dan Rencana Asuhan Keperawatan (SDKI) | Nerslicious
Kalau ada file pdf buka sdki bagi link nya dong kak
Save my email
Pingback: Ansietas - Diagnosis Keperawatan dan Rencana Asuhan Keperawatan (SDKI) | Nerslicious
Pingback: Panduan Membuat Asuhan Keperawatan yang Berkualitas | Nerslicious
Apakah diagnosa resiko bisa dijadikan diagnosa utama?
Diagnosis risiko sejatinya dapat menjadi diagnosis tertinggi sebagai prioritas yang dimiliki pasien. Pasien dengan kerentanan terhadap infeksi, jatuh, decubitus, atau perdarahan mungkin tidak memiliki diagnosis yang lebih penting selain dari risiko. Pikirkan tentang wanita muda yang baru saja melahirkan seorang bayi yang baru lahir dengan sehat, tetapi mengalami koagulasi intravascular selama kehamilan dan memiliki riwayat perdarahan post partum.
Dia kemungkinan besar tidak memiliki prioritas lebih tinggi dari diagnosis keperawatan risiko perdarahan. Dia mungkin mengalami nyeri akut karena episiotomy, dia mungkin mengalami ansietas, dan dia mungkin mengalami kesiapan meningkatkan pemberian ASI, tetapi setiap perawat perinatal akan memberitahu bahwa focus nomor satu adalah risiko perdarahan.
Jadi, berdasarkan penjelasan diatas masihkah kita berpikir bahwa diagnosis aktual lebih prioritas atau lebih nyata daripada diagnosis risiko? Semoga membantu 😀
Pada diagnosis Keperawatan Apa saja yang bisa muncul pada pasien dengan gangguan aktifitas dan latihan?