Asuhan keperawatan infark miokard akut yang meliputi pengkajian keperawatan, diagnosis, kriteria evaluasi, intervensi dan implementasi keperawatan, informasi edukasi serta evaluasi keperawatan.
Definisi
Infark miokard akut atau acute myocardial infarction merupakan kejadian nekrosis miokard yang disebabkan oleh sindrom iskemik tak stabil.
Infark miokard akut (IMA) disebabkan oleh kerusakan irreversibel pada otot jantung akibat pasokan oksigen yang kurang. Keberadaan infark miokard dapat mengganggu fungsi sistolik dan diastolik serta meningkatkan risiko aritmia jantung pada pasien.
Pengkajian Keperawatan Infark Miokard Akut
- Gangguan TTV (RR meningkat, nadi meningkat, tekanan darah meningkat), sesak nafas berat, sulit bernafas, status oksigenasi tidak adekuat.
- Konjungtiva anemis, pucat, lemah, pusing, sinkop, CRT >2 detik.
- Mengeluh nyeri, skala nyeri meningkat (rentang 1-10), meringis, bersikap protektif seperti menghindari posisi nyeri, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan menurun, menarik diri dan diaforesis.
- Perubahan preload, afterload kontraktilitas, irama dan frekuensi jantung ditandai dengan kelelahan, palpitasi, dispnea, tekanan darah meningkat/menurun, edema, nadi perifer teraba lemah, warna kulit pucat, sianosis.
- Gangguan aktifitas (ADLs), lemah, TTV meningkat jika beraktifitas, tidak mampu berpindah tempat.
- Cemas, panik, keringat malam, menolak diri atau menunda mencari pengobatan, putus asa.
Diagnosis Keperawatan
- Gangguan pertukaran gas (D.0003)
- Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (D.0009)
- Nyeri akut (D.0077)
- Penurunan curah jantung (D.0008)
- Intoleransi aktifitas (D.0056)
- Ansietas (D.0080)
Kriteria Evaluasi
- Bebas dari distress pernafasan, TTV dalam batas normal, ventilasi dan oksigenasi adekuat
- TD dalam rentang normal, tidak ada ortostatik hipertensi, tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg), tidak ada ortostatik hipertensi, capilari refil < 2 detik
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan), Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, Mampu mengenali nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri), Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- TTV dalam batas normal, dapat mentoleransi aktivitas dan kelelahan, tidak terjadi edema paru dan perifer, tidak acites, tidak terjadi penurunan kesadaran
- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri, mampu berpindah tempat dengan bantuan alat, status sirkulasi membaik, respirasi membaik, TTV normal, ventilasi adekuat
- Mampu mengungkapkan dan mengidentifikasi gejala cemas, mampu mengontrol cemas, menunjukkan ekspresi yang menunjukkan berkurangnya kecemasan
Intervensi Keperawatan Infark Miokard Akut
1. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
- Posisikan pasien senyaman mungkin untuk memaksimalkan ventilasi
- Monitoring frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas pasien (bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
- Observasi adanya perubahan TTV
- Monitoring respirasi dan saturasi oksigen
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-ray toraks
2. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer (D.0009)
Perawatan Sirkulasi:
- Periksa sirkulasi perifer
- Catat kekuatan nadi, lihat kondisi (pucat, sianosis, kulit dingin, lembab atau tidak)
- Pantau intake-output urine
- Rekam pola EKG secara periodik selama serangan berl`angsung
- Catat disritmia atau perluasan iskemia
- Identifikasi faktor resiko yang menjadi gangguan pada sirkulasi
- Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan dan terapi farmakologi
- Observasi reaksi atau efek terapi, efek samping, toksisitas
- Laporkan kepada dokter jika didapatkan tanda toksisitas
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pengaturan diet yang akan diberikan
- Pertahankan intake cairan maksimal 2000cc/24 jam (bila tidak ada edema)
3. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut (D.0077)
Manajemen Nyeri:
- Lakukakan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tehnik non farmakologi
- Kolaborasi pemberin obat analgetik.
4. Diagnosa Keperawatan: Penurunan Curah jantung (D.0008)
- Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (mis. Dipsnea, kelelahan, edema, ortopnea, proxysmal nocturnal dypsnea, peningkatan CVP)
- Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung (mis. Peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oligurua, batuk, kulit pucat)
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spritual
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi dan bertahap
- Monitor tekanan darah
- Auskultasi suara nafas
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor EKG 12 sedapan secara berkala
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi jantung)
- Monitor nilai laboraturium jantung mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah pemberian obat
- Berikan makanan yang kecil dan mudah dicerna
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
5. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktifitas (D.0056)
Terapi Aktifitas:
- Catat denyut jantung dan ritme jantung dan perubahan tekanan darah sebelum, selama, dan setelah aktivitas sesuai indikasi
- Pantau adanya nyeri dada selama aktivitas berlangsung
- Motivasi pasien untuk melakukan tirah baring
- Batasi aktivitas yang menyebabkan nyeri dada atau respon jantung yang buruk
- Berikan aktivitas pengalihan yang bersifat non stress
- Anjurkan kepada pasien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal seperti mengedan pada saat BAB
- Jelaskan pola peningkatan tingkat aktivitas missal ambulasi progresif, istirahat setelah makan, bangun untuk ke toilet atau duduk dikursi
- Evaluasi tanda dan gejala yang mencerminkan intoleransi terhadap aktivitas
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik dalam merencanakan program terapi yang tepat
6. Diagnosa Keperawatan: Ansietas (D.0080)
Pengelolaan Kecemasan:
- Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman atau situasi saat ini
- Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaannya
- Observasi adanya tanda ansietas
- Temani pasien saat ansietas
- Cegah pasien jika menunjukkan perilaku destruktif
- Orientasikan pasien dan keluarganya tentang aktivitas rutin yang bisa dilakukan
- Dorong pasien untuk berpartisipasi jika memungkinkan
- Jawab semua pertanyaan secara faktual
- Berikan informasi yang konsisten dan ulangi jika memungkinkan
- Jaga privasi kepada pasien dan keluarga
- Berikan waktu untuk istirahat tanpa gangguan
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian obat penenang
Informasi dan Edukasi
- Terapi Aktifitas
- Orientasi Aktifitas
- Monitoring TTV
- Perawatan Sirkulasi
- Manajemen Cairan
- Pengelolaan Kecemasan
Evaluasi
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
Referensi
- Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press).
- Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar 40 Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
- Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
- Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
- Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta : Salemba Medika