Definisi
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Etiologi
Penyebab atau etiologi bersihan jalan nafas tidak efektif dibagi menjadi 2 bagian, yaitu etiologi fisiologis dan etiologi situasional.
Fisiologis
Situasional
- Spasme jalan nafas
- Hiperseksresi jalan nafas
- Disfungsi Neuromuskuler
- Benda Asing dalam jalan nafas
- Adanya jalan nafas buatan
- Sekresi yang tertahan
- Hiperplasia dinding jalan nafas
- Proses infeksi
- Respon allergi
- Efek agen farmakologis (mis. Anestesi)
- Merokok aktif
- Merokok pasif
- Terpajan polutan
Tanda dan Gejala Mayor
Subjektif
Objektif
- tidak ada
- Batuk tidak efektif
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih
- Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
- Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
Tanda dan Gejala Minor
Subjektif
Objektif
- Dispnea
- Sulit bicara
- Orthopnea
- Gelisah
- Sianosis
- Bunyi nafas menurun
- Frekuensi nafas berubah
- Pola nafas berubah
Pathway
Berikut adalah contoh pathway bersihan jalan nafas tidak efektif dengan etiologi cidera kepala.
Kondisi Klinis Terkait
- Gullian Bare Syndrome
- Sklerosis Multipel
- Myasthenia Gravis
- Prosedur Diagnostik (mis. Bronchoscopy, Tranesophageal Echocardiography [TEE])
- Depresi Sistem saraf pusat
- Cedera kepala
Intervensi Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1. Manajemen Jalan Nafas
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum (jumlah, warna dan aroma)
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen, jika perlu
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
- Kolaborasi pemberian bronchodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Pemantauan Respirasi
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Monitor pola nafas
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Monitor produksi sputum
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Referensi dan Sumber Bacaan
- PPNI (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
- Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Msn, R. N., Makic, M. B. F., Martinez-Kratz, M., & Zanotti, M. (2019). Nursing Diagnosis Handbook E-Book: An Evidence-Based Guide to Planning Care. Mosby.
- Carpenito-Moyet, L. J. (2006). Handbook of nursing diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins.
