Asuhan keperawatan atau askep pneumonia lengkap yang meliputi pengkajian keperawatan, diagnosis, kriteria evaluasi, intervensi dan implementasi keperawatan, informasi edukasi serta evaluasi keperawatan.
Definisi
Pneumonia adalah suatu infeksi atau peradangan pada organ paru-paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur ataupun parasit, dimana pulmonary alveolus (alveoli) – yaitu organ yang bertanggung jawab menyerap oksigen dari atmosfer – mengalami peradangan dan terisi oleh cairan (Shaleh, 2013).
Pneumonia adalah salah satu bentuk infeksi saluran nafas bawah akut (ISNBA).
Pengkajian Keperawatan
- Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk, sputum berlebih, obstruksi jalan nafas, mengi, wheezing atau ronkhi, sulit bicara, ortopnea, gelisah, sianosis, bunyi nafas menurun, frekuensi nafas berubah, pola nafas berubah.
- Dispnea, PCO2 meningkat atau menurun, PO2 menurun, takikardia, PH arteri meningkat atau menurun, bunyi nafas tambahan, pusing, penglihatan kabur, sianosis, diaforesis, gelisah, nafas cuping hidung, pola nafas abnormal (cepat/lambat, reguler/ireguler, dalam/dangkal), warna kulit abnormal, kesadaran menurun.
- Dispnea, penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang, pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi), pernafasan pursed-lip, pernafasan cuping hidung, diameter thoraks anterior-posterior meningkat, kapasitas vital menurun, tekanan inspirasi menurun, bentuk dada berubah.
- Mengeluh nyeri, skala nyeri (1-10), tampak meringis, bersikap protektif seperti menghindari posisi nyeri, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaforesis.
Diagnosis Keperawatan
- Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
- Gangguan pertukaran gas (D.0003)
- Pola nafas tidak efektif (D.0005)
- Nyeri akut (D.0077)
Kriteria Evaluasi
- Batuk efektif meningkat, produksi sputum menurun, mengi dan wheezing tidak terdengar, tidak terjadi dispnea dan sianosis, frekuensi nafas membaik, pola nafas membaik.
- Tidak terjadi: dispnea, sianosis, bunyi nafas tambahan, pusing, penglihatan kabur, nafas cuping hidung. PCO2 dan PO2 dalam rentang normal, pola nafas membaik.
- Kapasitas vital meningkat, tekanan ekspirasi dan inspirasi meningkat, dispnea dan pernafasan cuping hidung tidak terjadi, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi dan kedalaman nafas membaik, ekskursi dada membaik.
- Kemampuan untuk menuntaskan aktifitas meningkat, keluhan nyeri menurun, tidak meringis, bersikap kooperatif, kualitas tidur membaik, nafsu makan membaik, pola tidur membaik, skala nyeri dibawah 5 (1-10).
Intervensi Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
Manajemen Batuk:
- Latihan batuk efektif
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
- Atur posisi semi-fowler atau fowler
- Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
- Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3
- Observasi perubahan TTV
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan bantuan oksigenasi jika pasien mengalami sesak nafas
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika diperlukan.
2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Manajemen Keperawatan:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Observasi adanya perubahan TTV
- Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-ray toraks
- Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Diagnosa Keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
Manajemen Keperawatan:
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (misalnya gurgling, mengi, wheezing, ronchi)
- Monitor adanya Pernafasan cuping hidung
- Monitor adanya penggunaan otot bantu pernafasan
- Observasi adanya perubahan TTV
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum putih dan hangat
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian terapi inhalasi
4. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut (D.0077)
Manajemen Nyeri:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi dan catat skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan dan lain-lain)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi terpimpin atau hypnosis
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam pemberian analgetik
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Memberikan pendidikan kesehatan
Informasi dan Edukasi
- Manajemen batuk efektif
- Manajemen cairan
- Manajemen nyeri
- Manajemen TTV
Evaluasi
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
Referensi
- Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UIPress).
- Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
- Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
- Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
- Rohmah, N. (2010). Integrasi Proses Keperawatan Dalam Pembelajaran Klinik Keperawatan. The Indonesian Journal Of Health Science, 1(1), 51-54