Asuhan keperawatan atau askep hipertensi lengkap yang meliputi pengkajian keperawatan, diagnosis, kriteria evaluasi, intervensi dan implementasi keperawatan, informasi edukasi serta evaluasi keperawatan.
Definisi Hipertensi
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat (Kemenkes RI).
Menurut WHO, Hipertensi adalah suatu kondisi dimana pembuluh darah memiliki tekanan darah tinggi (tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg) (Sunarwinadi, 2017).
Pengkajian Keperawatan Hipertensi
- Perubahan preload, afterload kontraktilitas, irama dan frekuensi jantung ditandai dengan kelelahan, palpitasi, dipsnea, TD tidak stabil, edema, nadi perifer teraba lemah, warna kulit pucat atau sianosis.
- Gangguan aktivitas (ADLs), lemah, TD, RR dan HR meningkat jika beraktivitas, tidak mampu berpindah tempat.
- Nyeri tengkuk, skala nyeri meningkat (rentang 1- 10), frekuensi nyeri hilang timbul, lokasi nyeri menetap, pusing, tampak meringis kesakitan dan gelisah, memegangi area tengkuk, keringat dingin, ada riwayat hipertensi sejak 5 tahun terakhir, TTV meningkat.
- Edema anaskara, efusi, dyspneu/ortopneu, distensi vena jugularis, lelah, cemas, bingung, adanya tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, TTV tidak stabil.
- Peningkatan tekanan sistol dan diastole, tekanan intra cranial (TIK) meningkat, uring-uringan, bicara mulai tidak jelas, konsentrasi berkurang, adanya gerakan involunter, penurunan kesadaran.
Diagnosis Keperawatan Hipertensi
- Penurunan curah jantung (D.0008)
- Intoleransi aktifitas (D.0056)
- Nyeri akut (D.0077)
- Kelebihan volume cairan/hipervolemia (D.0022)
- Resiko disfungsi neurovaskuler perifer (D.0067)
Kriteria Evaluasi
- Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respirasi), dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan, tidak ada edema paru, perifer, sianosis dan tidak ada asites, tidak ada penurunan kesadaran.
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR, mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri, TTV normal, mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat, status kardio pulmunari adekuat, sirkulasi membaik, ventilasi adekuat.
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan), melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri), menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
- Terbebas dari edema anaskara, efusi, tidak ada dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena jugularis, memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal, tidak mudah lelah dan cemas.
- Tekanan sistol dan diastol dalam batas normal, Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg), dapat berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan, tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter
Intervensi Keperawatan Hipertensi
1. Diagnosa Keperawatan: Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Manajemen Keperawatan:
- Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,durasi)
- Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya dispnea, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
- Monitor TD, nadi, suhu dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemberian obat disritmia
- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
2. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktifitas (D.0056)
Terapi Aktifitas:
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, kruk dan lain-lain
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik dalam merencanakan program terapi yang tepat
3. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut (D.0077)
Manajemen Nyeri:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi dan catat skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan dan lain-lain)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi terpimpin atau hypnosis
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam pemberian analgetik
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Memberikan pendidikan kesehatan
4. Diagnosa Keperawatan: Kelebihan Volume Cairan (D.0022)
Manajemen Keperawatan:
- Monitor vital sign
- Monitor status nutrisi
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor indikasi retensi atau kelebihan cairan (CVP, edema, distensi vena leher, asites)
- Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
- Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
- Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori
- Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremia dengan serum Na <130 mEq/l
- Pertahankan intake dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
5. Diagnosa Keperawatan: Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer (D.0067)
Manajemen Sensasi Perifer:
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
- Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Monitor adanya trombo phlebitis
- Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
- Hindari penekanan yang menyebabkan tekanan intra cranial
- Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk pemberian analgetik
Informasi dan Edukasi
- Manajemen Nyeri
- Manajemen Sensasi Perifer
- Terapi Aktifitas
- Cardiac Care
- Monitoring TTV
Evaluasi
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
Referensi
- Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI Press).
- Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
- Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
- Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
- Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta : Salemba Medika