Pemeriksaan Fisik Head-To-Toe (Panduan Lengkap)

Pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah langkah penting dari keseluruhan proses keperawatan. Pemeriksaan fisik dapat disebut sebagai dasar dari proses keperawatan. Dengan pemeriksaan dan atau penilaian terhadap fisik yang lemah atau salah, perawat dapat membuat diagnosis dan rencana keperawatan yang salah sehingga menciptakan intervensi dan evaluasi yang salah pula.

Panduan ini dibuat untuk mencegah hal tersebut, sehingga pemeriksaan fisik dapat dilakukan sebaik dan se-profesional mungkin, sekalipun Anda adalah seorang mahasiswa keperawatan.

Baca Juga : Panduan Membuat Asuhan Keperawatan yang Berkualitas

Pemeriksaan dan penilaian dibawah ini didasarkan pada anatomi-fisiologi-patofisiologi keseluruhan sistem mulai dari head-to-toe.

Pemeriksaan Fisik Head-To-Toe

Kulit

  • Kulit: Kulit klien seragam dalam warna, tidak bercela dan tidak ada bau busuk. Memiliki turgor kulit yang baik dan suhu kulit dalam batas normal.
  • Rambut: Rambut klien tebal, rambut halus tersebar merata dan memiliki jumlah rambut tubuh bervariasi. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan infestasi yang diamati.
  • Kuku: Klien memiliki kuku berwarna cokelat muda dan memiliki bentuk kurva cembung, halus dan utuh dengan epidermis. Ketika kuku ditekan di antara jari (Blanch Test), kuku kembali ke warna biasanya dalam waktu kurang dari 4 detik.

Kepala

  • Kepala: Kepala klien bulat; normocephalic dan simetris.
  • Tengkorak: Tidak ada nodul atau massa dan depresi saat diraba.
  • Wajah: Wajah klien tampak halus dan memiliki konsistensi seragam dan tanpa adanya nodul atau massa.

Mata dan Penglihatan

  • Alis: Rambut tersebar merata. Alis klien sejajar secara simetris dan menunjukkan gerakan yang sama ketika diminta untuk menaikkan dan menurunkan alis.
  • Bulu mata: Bulu mata tampak terdistribusi secara merata dan melengkung sedikit ke luar.
  • Kelopak mata: Tidak ada kelopak mata yang keluar, tidak ada perubahan warna dan kelopak mata tertutup secara simetris dengan kedipan yang tidak disengaja sekitar 15-20 kali per menit.
  • Mata :
    • Konjungtiva Bulbar tampak transparan dengan sedikit kapiler yang terlihat jelas.
    • Sklera tampak putih.
    • Konjungtiva palpebra tampak mengkilap, halus, dan merah muda.
    • Tidak ada edema atau robeknya kelenjar lakrimal.
    • Kornea transparan, halus dan mengkilap dan detail iris terlihat. Klien berkedip ketika kornea disentuh.
    • Pupil mata berwarna hitam dan berukuran sama. Iris datar dan bulat. PERRLA (pupil yang sama-sama merespons akomodasi yang ringan), pupil yang menyala dan yang tidak menyala menerangi. Pupil mengerut saat melihat objek dekat dan melebarkan objek jauh. Pupil bertemu ketika benda bergerak ke arah hidung.
    • Saat menilai bidang visual periferal, klien dapat melihat objek di periferal saat melihat lurus ke depan.
    • Saat menguji untuk Otot Ekstraokuler, kedua mata klien bergerak secara bersamaan dengan keselarasan paralel.
    • Klien dapat membaca kertas koran yang dipegang pada jarak 14 inci.

Telinga dan Pendengaran

  • Telinga: Aurikelnya simetris dan memiliki warna yang sama dengan kulit wajahnya. Daun telinga disejajarkan dengan canthus luar mata. Ketika meraba-raba teksturnya, daun telinga bergerak, kencang dan tidak lunak. Pinna mundur saat dilipat. Selama penilaian tes Watch Tick (detak jam), klien dapat mendengar detak di kedua telinga.

Hidung dan Sinus

  • Hidung: Hidung tampak simetris, lurus, dan warnanya seragam. Ketika diraba dengan ringan, tidak ada tenderness dan lesi
  • Mulut:
    • Bibir klien berwarna merah muda seragam; lembab, simetris dan memiliki tekstur yang halus. Klien bisa mengerutkan bibirnya ketika diminta untuk bersiul.
    • Gigi dan Gusi: Tidak ada perubahan warna pada email gigi, tidak ada retraksi pada gusi, berwarna merah muda pada gusi
    • Mukosa bukal klien tampak berwarna merah muda seragam; lembab, lembut, berkilau dan dengan tekstur elastis.
    • Lidah klien diposisikan secara terpusat. Warnanya merah muda, lembab dan agak kasar. Ada lapisan tipis berwarna keputihan.
    • Langit-langit halus berwarna merah muda terang dan halus sedangkan langit-langit keras memiliki tekstur yang lebih tidak teratur.
    • Uvula klien diposisikan di garis tengah langit-langit lunak.
  • Leher:
    • Otot leher berukuran sama. Klien menunjukkan gerakan kepala yang terkoordinasi dan mulus tanpa rasa tidak nyaman.
    • Kelenjar getah bening klien tidak teraba.
    • Trakea ditempatkan di garis tengah leher.
    • Kelenjar tiroid tidak terlihat pada inspeksi dan kelenjar naik saat menelan tetapi tidak terlihat.

Thorax, Paru-paru, dan Perut

  • Paru-paru / Dada: Dinding dada utuh tanpa nyeri dan massa. Ada ekspansi penuh dan simetris dan ibu jari terpisah 2-3 cm selama inspirasi mendalam ketika menilai untuk perjalanan pernapasan. Klien memanifestasikan pernafasan yang tenang, berirama dan tanpa usaha.
  • Tulang belakang sejajar secara vertikal. Bahu dan pinggul kanan dan kiri sama tingginya.
  • Jantung: Tidak ada denyutan yang terlihat pada daerah aorta dan paru. Tidak ada heave atau lift.
  • Perut: Perut klien memiliki kulit yang tidak bercela dan berwarna seragam. Perut memiliki kontur simetris. Ada gerakan simetris yang disebabkan terkait dengan respirasi klien.
    • Vena jugularis tidak terlihat.
    • Ketika kuku ditekan di antara jari (Blanch Test), kuku kembali ke warna biasanya dalam waktu kurang dari 4 detik.
Blanch Test
Nail Blanch Test

Ekstremitas

  • Ekstremitas memiliki ukuran dan panjang yang simetris.
  • Otot: Otot tidak teraba dengan tidak adanya tremor, tegas dan menunjukkan gerakan yang halus dan terkoordinasi.
  • Tulang: Tidak ada kelainan bentuk tulang, kelembutan dan pembengkakan.
  • Sendi: Tidak ada pembengkakan, nyeri tekan dan sendi bergerak dengan lancar.

Referensi

  • https://nurse.org/articles/how-to-conduct-head-to-toe-assessment/
  • Medical News Today. https://www.medicalnewstoday.com/articles/325488.php
  • WebMD. https://www.webmd.com/a-to-z-guides/annual-physical-examinations
  • Healthline. https://www.healthline.com/health/getting-physical-examination

Suka dengan artikel ini?

Jadilah bagian dari Nerslicious Learningpad agar tidak ketinggalan informasi ilmu dan kiat keperawatan terbaru dari kami. Plus, akses ke berbagai konten premium kami. Gratis!

Ayo Jadi Bagian dari Nerslicious!

Apakah anda seorang Perawat Pendidik? Mari bergabung sebagai mentor di Nerslicious Academy, dan bantu kami untuk meningkatkan akses terhadap pendidikan keperawatan digital di Indonesia!

Leave A Reply

Please enter your comment!
Please enter your name here

Stay on top - Get the nursingdaily in your inbox