Ruang gawat darurat merupakan ruangan tempat pasien-pasien gawat berada. Di ruangan gawat darurat, perawat dituntut untuk bertindak cepat dan tepat untuk menentukan diagnosis keperawatan agar pasien dapat segera mendapatkan pertolongan dan memperkecil risiko kematian.
Di ruangan gawat darurat intervensi keperawatan yang diberikan kepada pasien juga berbeda dengan intervensi keperawatan di ruang rawat inap biasa. Diagnosis keperawatan dan intervensi keperawatan di ruang gawat darurat mengacu pada prinsip pertolongan pertama pada gawat darurat.
Berikut adalah 10 asuhan keperawatan yang paling sering ditemukan di ruang gawat darurat:
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan Sumbatan Jalan Napas
Pengkajian:
- Look (Lihat gerakan dada)
- Listen (dengarkan, apakah ada suara napas tambahan)
- Feel (rasakan embusan napas).
Intervensi keperawatan:
- Jika terjadi gurgling (sumbatan jalan napas berupa benda cair):
- Tanpa alat: lakukan finger swap.
- Dengan alat: lakukan tindakan suction.
- Bila pasien muntah atau alat tidak tersedia: posisikan pasien ke arah lateral (miring) dengan kepala dan leher tetap in line.
- Jika terjadi snoring (sumbatan jalan napas karena lidah jatuh ke belakang)
- Tanpa alat: lakukan head till dan chin lift (posisikan pasien setengah tengadah) atau lakukan jaw trust (tengadahkan pasien dengan posisi gigi bawah di depan gigi atas).
- Dengan alat: pasang oropharing atau naspharing (dengan syarat tidak ada fraktur basis cranii)
- Jika terjadi stridor (sumbatan jalan napas pada pasien alergi atau luka bakar)
- Cara membebaskan jalan napas: lakukan Intubasi RSI (Rapid Sequence Intubasion) ditambah dengan obat-obatan.
- Jika terjadi choking (tersedak):
- Tanpa alat: lakukan back blow, hemelich manuver.
- Dengan alat: pasang needle cricotiroidotomi, surgical cricotiroidotomi, trakeostomi.
Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Tension Pneumothorax
Pengkajian :
- Kaji tanda-tanda tension pneumothorax (frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit, adanya pernapasan cuping hidung, sianosis, peningkatan tekanan vena jugularis, pernapasan asimetris, adanya deviasi trakea ke arah yang sehat.
Intervensi pada tension pneumothorax:
- Lakukan needle thorakosintesis di intercosta 2 atas costa 3 midclavikula.
- Jika terjadi hematothorax: Lakukan terapi cairan dan pasang Water Seal Drainage (WSD).
Gangguan Pola Nafas berhubungan dengan Fraktur Basis Cranii
Pengkajian :
- Kaji tanda fraktur basis cranii (adanya mata panda, perdarahan hidung, perdarahan telinga, battle sign)
- Kaji adanya takipneu, bradipneu, dan apneu.
Intervensi Keperawatan :
- Untuk pasien yang masih bisa bernapas, gunakan alat bantu napas Jackson Rees. Jika membaik, ganti dengan non rebreathing masker, lalu tappering off menggunakan rebreathing masker. Jika kondisi pasien sudah memungkinkan, ganti dengan masker sederhana.
- Untuk pasien yang sudah tidak bernapas (apneu) gunakan Bag Valve Mask (BVM) dan pasang SPO2 pada ujung jari.
Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan Perdarahan
Pengkajian :
- Kaji tanda-tanda syok (kaji perfusi, CRT, nadi, tekanan darah, Mean Arterial Pressure [MAP]).
Intervensi Keperawatan :
- Berikan posisi syok (posisi trandelenburg).
- Pasang IV line double dan berikan cairan kristaloid 20 hingga 40 cc per kilogram berat badan (cairan kristaloid dapat berupa cairan ringer lactat, ringer acetat, atau NaCl 0,9%).
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium.
- Stop perdarahan dengan bebat tekan atau bidai.
Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intra Cranial
Pengkajian :
- Kaji GCS pasien
- Kaji kesadaran pasien dengan metode APVU (alert atau awake, respon to verbal, respon to pain, dan unresponsible)
- Kaji refleks pupil terhadap cahaya
- Kaji adanya parese atau paralisis.
Intervensi Keperawatan :
- Lakukan Airway-Breathing-Circulation (ABC) support untuk mencegah hipoksia, hipercarbia, hipotensi atau hipertensi.
- Posisikan pasien slight head up 20 hingga 30 derajat.
Gangguan Termoregulasi berhubungan dengan Contusio, Laserasi, Trauma Capitis
Pengkajian :
- Kaji suhu tubuh pasien.
Intervensi Keperawatan :
- Cegah terjadinya hipotermia
- Lakukan balut bidai untuk mengurangi perdarahan.
Nyeri berhubungan dengan Trauma
Pengkajian :
- Kaji respon nyeri (penyebab, kualitas, regi, skala nyeri, dan waktu)
Intervensi Keperawatan :
- Relaksasi atau berikan distraksi.
- Kolaborasi pemberian obat analgesik.
Gangguan Eliminasi Urin berhubungan Penurunan Kesadaran
Pengkajian :
- Kaji tanda kecukupan cairan
- Kaji ada atau tidaknya ruptur uretra.
Intervensi Keperawatan :
- Pasang kateter urin (jika perlu)
- Observasi keluaran urin inisial, lalu catat tiap jam
- Jika ada ruptur uretra, kolaborasikan dengan pemasangan cystostomi.
Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Gangguan Pada Arteri Coroner
Pengkajian :
- Kaji Mean Arterial Pressure (MAP)
- Kaji tekanan darah
- Kaji saturasi oksigen.
Intervensi Keperawatan :
- Observasi denyut jantung menggunakan EKG
- Jika terjadi ventrikel tachicardi, nadi karotis ada dan pasien stabil (sisole lebih dari 90 mmhg) lakukan kolaborasi pemberian obat Lidokain 1 mg per kilogram berat badan atau Amiodarone 300 mg
- Jika nadi carotis tidak teraba, pasien tidak sadar, atau tekanan sistolik di bawah 90 mmhg, lakukan Cardioversi (Syncronise).
Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Diskontinuitas Jaringan
Pengkajian :
- Kaji adanya laserasi, lesi, ulkus, fraktur, dan perdararan.
Intervensi Keperawatan :
- Jika terdapat perdarahan, lakukan balut bidai.
- Jika terdapat luka, lakukan rawat luka.
- Jika terdapat lesi atau ulkus, lakukan kolaborasi pemberian obat-obatan topikal.
- Jika terdapat fraktur, kolaborasi pemasangan traksi.
- Jika terdapat fraktur cervical, pasang collar brace dan pasang head block.
- Monitoring perdarahan dan tanda-tanda vital.
Demikian 10 asuhan keperawatan tersering yang banyak ditemukan di ruang gawat darurat.
Intervensi yang tercantum di atas merupakan intervensi yang mengacu pada pertolongan pertama gawat darurat pada pasien yang mengedepankan penyelamatan nyawa terlebih dahulu.
