JADI YANG TERDEPAN MENGETAHUI UPDATE ILMU DAN KIAT KEPERAWATAN TERKINI!
Insight premium, eksklusif, dan mendalam seputar ilmu dan kiat keperawatan profesional dari Nerslicious Academy.
Subscribe!

Actually we will not spam you and keep your personal data secure

cara membuat askep
Asuhan Keperawatan

5 Langkah Mudah Membuat Asuhan Keperawatan (Askep)

Membuat askep atau asuhan keperawatan tidak akan lepas dari yang namanya Proses keperawatan. Proses keperawatan sendiri terdiri dari 5 tahap yaitu: pengkajian, diognasa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang nantinya akan menjadi sebuah asuhan keperawatan yang akan diberikan dalam bentuk pelayanan keperawatan.

Berikut adalah 5 langkah mudah membuah asuhan keperawatan menggunakan proses keperawatan.

1. Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.

Tahap ini mencakup tiga kegiatan, yaitu;

  1. Pengumpulan Data,
  2. Analisis Data dan
  3. Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.

Teknik Pengumpulan Data Keperawatan

Pengumpulan data dalam pengkajian keperawatan menurut (Allen, 1994) meliputi observasi, wawancara/anamnesis, konsultasi dan pemeriksaan.

  1. Wawancara/Anamnesis

    Wawancara atau yang juga disebut dengan anamnesis adalah kegiatan bertanya atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien.

    Wawancara merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam komunikasi ini, perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaanya, yang diistilahkan teknik komunikasi teraupetik (Deswani, 2009).

    Komunikasi terapeutik merupakan salah satu standar asuhan keperawatan yang wajib dilaksanakan oleh semua perawat.

    Komunikasi terapeutik menurut Hornby (1974) dalam Aris (2007) adalah komunikasi yang direncanakan dan dilakukan untuk membantu penyembuhan/pemulihan pasien.

    Menurut Stuart G.W (1998) dalam (Mulyani, et all, 2008), komunikasi terapeutik terdiri dari empat fase, yaitu fase pre-interaksi, fase orientasi, fase kerja, dan fase terminasi.

    Mulailah wawancara dengan pertanyaan yang mudah, mulai dengan informasi fakta, hindari pertanyaan multiple, jangan menanyakan pertanyaan pribadi sebelum building raport, ulang kembali jawaban untuk klarifikasi, berikan kesan poitif, dan kontrol emosi negatif. (Rahmat, 2009)
  2. Observasi

    Metode pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui observasi visual.
  3. Konsultasi

    Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara pengobatan dan memangani masalah-masalah klien.
  4. Pemeriksaan Fisik

    Proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh untuk menentukan ada atau tidaknya penyakit penyakit yang didasarkan pada temuan berikut ini.

    Empat prosedur yang digunakan adalah inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

    Pemeriksaan fisik adalah salah satu bagian dari proses keperawatan. Seorang perawat wajib melakukan prosedur pemeriksaan fisik pada pasien walaupun dengan teknik yangberbeda sebelum melakukan prosedur pemeriksaan fisik, perawat harus memahami dasar anatomis organ dalam tubuh.

    Dengan demikian, pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak hanya mengikuti pola kebiasaan tetapi karena perawat memahami rasionalisasi tindakan tersebut.

    Pemeriksaan fisik yang tepat dapat membantu perawat dalam mencari kondisi abnormal dan menentukan masalah yang terjadi pada pasien (Debora, 2017).

Setelah melakukan anamnesis atau wawancara dengan klien dan keluarga, maka selanjutnya perawat harus mengelompokan data-data hasil anamnesis tersebut kedalam 2 jenis kelompok data, yaitu data subjektif dan data objektif.

Berikut paparan mengenai jenis data-data tersebut.

Jenis Data

  1. Data Subjektif

    Data subjektif adalah data yang didapatkan melalui wawancara . Data yang bisa didapat melalui wawancara ini meliputi :
    • identitas diri klien,
    • riwayat perawatan dan kesehatan,
    • kondisi kesehatan yang memerlukan pengobatan,
    • respons terhadap penyakit,
    • faktor sosial,
    • dukungan sosial dan budaya,
    • praktik dan kepercayaan tentang kesehatan,
    • pola koping,
    • aktivitas sehari-hari,
    • bagaimana klien mengatasi keluhan,
    • termasuk efek samping dari pengobatan, dan
    • persepsi klien terhadap penyakitnya (Deswani, 2009).
  2. Data Objektif

    Data objektif adalah data yang diperoleh melalui hasil observasi atau pemeriksaan. Dapat dilihat, dirasa, didengar, atau dicium.

Pengumpulan data adalah bagian dari proses keperawatan yang merupakan langkah awal. Pengumpulan data dilakukan untuk mengumpulkan informasi sebanyakbanyaknya agar asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan baik.

Adapun metode pengumpulan data yaitu observasi, wawancara, konsultasi, dan pemeriksaan yang nantinya data-data yang didapatkan dikelompokan menjadi data subjektif dan data objektif.

2. Diagnosa Keperawatan

Setelah melakukan pengkajian dan mengelompokan data mana yang masuk data subjektif dan mana yang masuk data objektif, maka langkah selanjutnya adalah merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan data-data tersebut.

Menurut (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA) Diagnosa Keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien.

Diagnosis keperawatan tersebut ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien menggunakan komponen dari diagnosa keperawatan yang menurut Dermawan (2012) terdiri dari :

  1. Problem,
  2. Etiologi,
  3. Sign and symptom.

Proses Perumusan Diagnosa Keperawatan

Ada 4 langkah dalam menentukan diagnosa keperawatan yang terdiri dari :

  1. Klasifikasi dan analisis data,
  2. Interpretasi data,
  3. Validasi data, dan
  4. Merumuskan diagnosa keperawatan.

Klasifikasi dan Analisis Data

Klasifikasi data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan .

Interpretasi Data

Setelah dikelompokan atau di klasifikasikan, maka selanjutnya adalah membaca atau menginterpretasi data-data tersebut.

Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.

Langkah-langkah dalam tahap ini meliputi :

  1. Menentukan kelebihan klien
  2. Menentukan masalah klien
  3. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
  4. Menentukan keputusan
    • Tidak ada masalah
    • Masalah kemungkinan (possible problem)
    • Masalah aktual, resiko, atau sindrom
    • Masalah kolaboratif

Validasi Data

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.

Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi.

Merumuskan Diagnosa Keperawatan sesuai dengan Prioritasnya

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan.

Menyusun diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang berlandaskan hierarki maslow, kecuali untuk kasus kegawat-daruratan menggunakan prioritas berdasarkan kondisi yang mengancam jiwa.

Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan
dan wellness.

  1. Diagnosa Keperawatan Aktual (Actual Nursing Diagnoses)

    Suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang harus divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik mayor.
    • Misalnya, ada data : muntah, diare dan turgor jelek selama 5 hari.
    • Diagnosa : kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal.
    • Jika masalah semakin jelek dan menggangu kesehatan “perineal”, klien tersebut akan terjadi resiko kerusakan kulit, maka disebut sebagai “Diagnosa Keperawatan Resiko”.
  2. Diagnosa Keperawatan Resiko (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses)

    Diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana individu atau kelompok lebih rentan mengalami masalah dibanding orang lain dalam situasi yang sama atau serupa.

    Contoh Diagnosa Keperawatan Resiko : “resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus”.
  3. Diagnosis Keperawatan Kemungkinan(Possible Nursing Diagnoses)

    Diagnosa keperawatan yang mungkin adalah pernyataan yang menjelaskan masalah yang diduga memerlukan data tambahan.

    Contoh Diagnosa : “kemungkinan gangguan konsep diri : rendah diri / terilosasi berhubungan dengan diare”.
  4. Diagnosis Keperawatan Sejahtera(Wellness Nursing Diagnoses)

    Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik.
  5. Diagnosis Keperawatan Sindrom (Syndrome Nursing Diagnoses)

    Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

    Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom :
    • Sindrom trauma pemerkosaan. Contoh : cemas, takut, sedih, gangguan pola istirahat dan tidur.
    • Resiko sindrom penyalahgunaan. Contoh : Resiko Konstipasi, Resiko perubahan fungsi pernafasan, Resiko infeksi, Resiko gangguan aktifitas.

Referensi

  • Akbar, A. Patrisia, et all. (2013). Gambaran Kepuasan Pasien Terhadap Pelaksanaan Komunikasi Teraupetik Perawat Di Instansi Rawat Inap RSUD Labuang Baji Makassar. Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Hasanuddin. Makassar.
  • Apriyani, Heni. (2015). Identifikasi Diagnosis Keperawatan Pada Pasien Di Ruang Paru Sebuah Rumah Sakit. Jurnal Keperawatan. 6(1): 107-117.
  • Debora, Odera. (2017). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan fisik.
    Jakarta: Salemba Medika
  • Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta:
    Salemba Medika.
  • Iyer, P. W., & Camp, N. H. (2005). Dokumntasi keperawatan. Jakarta:
    EGC.
  • Mandagi, et all. (2015). Analisis FaktorFaktor Yang Berhubungan Dengan Kinerja Perawat Dalam Menerapkan Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit
  • Umum Bethesda GMIM Tomohon. Jurnal e-Biomedik (eBm). 3(3):884-894.
  • Mulyani, et all. (2008). Komunikasi Dan Hubungan Teraupetik Perawat-Klien Terhadap Kecemasan Prabedah Mayor. Berita Kedokteran Masyarakat. 24(3):151-158.
  • Noorkasiani, et all. (2015). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia. 18(1):1-8.
  • Nursalam. (2008). Proses dan dokumentasi keperawatan. Jakarta: Salemba medika.
  • Potter, P. A., & Perry, A. G. (2005). Fundamental keperawatan. Jakarta: Salemba medika.
  • Silalahi, Malianti. (2019). Pengkajian Keperawatan Yang Efektif Bagi Gay
    Dengan HIV/AIDS. Jurnal Kesehatan Holistic. 3(2):44-57.
  • Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer dalam Pembinaan Etika Perawat
    Pelaksana dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan. Jurnal IKESMA. 4(2).
  • Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan. Jember:
    University Press.
  • Simamora, R.H. (2010). Komunikasi dalam Keperawatan. Jember: University Press.
  • Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja. Yogyakarta:
  • Gosyen Publishing. Donges, ME. 2002. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
  • Effendy, N. (1995). Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.
  • Haryanto. (2007). Konsep dasar keperawatan dengan pemetaan konsep (concept mapping). Jakarta: Salemba Medika.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *